Perfiles de pacientes
Déficit de vitamina D en una paciente con hiperparatiroidismo
Dr. Enrique Casado Burgos, Reumatólogo, Coordinador de la Unidad de Metabolismo óseo del Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. España
OBJETIVOS
- Revisar los factores de riesgo de fractura osteoporótica.
- Conocer los hallazgos de laboratorio sugestivos de hiperparatiroidismo primario.
- Aprender a manejar el déficit de vitamina D en este perfil de paciente.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 71 años que acude a consulta por dolor lumbar tras caída accidental de nalgas en su domicilio debido a un resbalón en el cuarto de baño.
ANTECEDENTES PERSONALES
Como antecedentes familiares cita que su madre padeció fractura de cadera a los 88 años.
Como antecedentes médicos, la paciente está diagnosticada de menopausia desde los 49 años, presenta diabetes tipo 2, hipertensión arterial, litiasis renal (2 episodios en los últimos 2 años), así como osteoporosis posmenopáusica. Además, ha sufrido un pasado episodio de fractura de muñeca derecha, tras un tropezón en la calle a los 66 años.
El tratamiento que recibe en la actualidad es metformina, enalapril, ácido alendrónico semanal y suplementos de 500mg de calcio y 400 UI de colecalciferol al día.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estatura de 148 cm, 53 Kg de peso, un IMC de 24,2 kg/m2 (valor dentro del rango normal: 18,5-24,9 kg/m2).
La paciente presenta discreta cifosis dorsal y durante la exploración indica dolor a la palpación de apófisis espinosas de la región lumbosacra. Como consecuencia del mismo, presenta imposibilidad a la flexo-extensión lumbar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (laboratorio, radiografía, ecografía…)
El análisis de laboratorio realizado a la paciente muestra los siguientes valores:
| Parámetro | Medida paciente | Rango normal |
|---|---|---|
| Creatinina | 0,8 mg/dl | (0,7-1,3 mg/dL) |
| AST | 31 U/L | (8-33 U/L) |
| ALT | 29 U/L | (7-55 U/L) |
| Fosfatasa alcalina | 93 UI/L | (44-147 UI/L) |
| GGT | 30 U/L | (0.08-0.63 U/L) |
| Ca | 10,1 mg/dl | (8,5-10,2 mg/dL) |
| P | 3,8 mg/dl | (2,8-4,5 mg/dl) |
| Albúmina | 30 g/L | (3,4-5,4 g/dL) |
| 25-hidroxivitamina | 14 ng/ml | (20-40 ng/mL) |
| D PTH | 185 pg/ml | (10-55 pg/ml) |
La radiografía simple de columna dorsal y lumbar muestra una osteopenia difusa. Así mismo también se observa la pérdida de un 35% de la altura del cuerpo vertebral de L1, compatible con una fractura-aplastamiento vertebral moderada o grado 2 (Figura 1).
Figura 1. Radiografía lateral de la columna lumbar.
MANEJO INICIAL DE LA PACIENTE
Debido a la presencia de concentraciones por debajo del rango normal de albúmina en la paciente, se calcula el calcio corregido por albúmina, resultando en 10,9 mg/dl.
Se pregunta a la paciente sobre la ingesta de calcio y se calcula, haciendo uso de la herramienta de la SEIOMM [1], que ingiere 757 mg/día, cifra que es inferior a la recomendada para su edad (1.200 mg/día).
La paciente presenta una deficiencia de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), que podría justificar un hiperparatiroidismo secundario. Sin embargo, las cifras tan elevadas de hormona paratiroidea (PTH) (> 150 pg/ml) y la presencia de hipercalcemia orientan hacia otro diagnóstico.
Se realiza una gammagrafía de paratiroides con sestamibi-Tc99m, que confirma la presencia de un adenoma hiperfuncionante de paratiroides.
DIAGNÓSTICO
Deficiencia de vitamina D, confirmado por la presencia de niveles séricos de 25(OH)D <20 ng/ml.
Hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, confirmado por gammagrafía de paratiroides.
Aunque la función renal normal descarta un hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, el déficit de vitamina D podría hacer pensar en un hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D.
Sin embargo, la paciente presenta una hipercalcemia y el antecedente de litiasis renal lo que orienta el diagnóstico a un hiperparatiroidismo primario [2].
Alto riesgo de fractura y osteoporosis por presencia de diversos factores de riesgo [3]: sexo femenino, posmenopausia, edad mayor de 65 años, antecedente personal de fractura, antecedente de fractura de cadera en la madre, diabetes, déficit de vitamina D e hiperparatiroidismo.
TRATAMIENTO
Se indica ortesis lumbosacra semirrígida y analgesia con tramadol y paracetamol con la intención de controlar el dolor lumbar debido a la fractura vertebral.
Ante la presencia de cifras elevadas de calcio en sangre, se suspenden los suplementos de calcio y se recomienda a la paciente aumentar la ingesta de calcio dietético hasta alcanzar los 1.200 mg/día.
Ante estos datos, se instaura un tratamiento con colecalciferol a dosis de 25.000 UI al mes y se solicita una nueva determinación de 25(OH)D y calcio a los 3-4 meses. Se opta por suplementar con dosis bajas de colecalciferol para minimizar el riesgo de hipercalcemia descrito en estos pacientes cuando se utilizan dosis altas o formas más activas de vitamina D.
¿Sabías que…?
- Las guías clínicas recomiendan determinar niveles de 25(OH)D en todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario y suplementar con vitamina D hasta alcanzar niveles >20 o 30 ng/ml [4,5].
- En pacientes con hiperparatiroidismo primario y déficit de vitamina D es preferible suplementar con colecalciferol, forma menos activa y más fisiológica de la vitamina D [6].
- La administración inicial de 800-1.000 UI diarias de colecalciferol (25.000 UI al mes) en pacientes con hiperparatiroidismo primario puede ser suficiente para mantener niveles de 25(OH)D entre 20-30 ng/ml [6].
Se interroga por el tratamiento con ácido alendrónico y resulta que la paciente llevaba más de un año sin tomarlo (pérdida de adherencia). Se insistió en realizar correctamente el tratamiento con el bisfosfonato oral, insistiendo en el buen cumplimiento del mismo para conseguir el máximo efecto beneficioso anti-fractura.
¿Sabías que…?
- En pacientes con alto riesgo de fractura podría ser más beneficioso el tratamiento con teriparatida que los bisfosfonatos [7].
- Sin embargo, el hiperparatiroidismo que presenta la paciente contraindica este tratamiento[8], por lo que podríamos continuar con alendronato o plantear un tratamiento más potente como ácido zoledrónico o denosumab.
En vista al seguimiento, se solicita una densitometría ósea con TBS para valorar la densidad y calidad ósea del esqueleto de la paciente.
CONCLUSIONES
- La osteoporosis, con o sin fracturas por fragilidad, puede ser secundaria a diferentes enfermedades o tratamientos [9].
- En pacientes con osteoporosis y cifras elevadas de PTH debe prestarse atención a la calcemia (corregida por albúmina o proteínas) y antecedentes como la litiasis renal, pues podrían presentar un hiperparatiroidismo primario [3].
- Los pacientes con hiperparatiroidismo primario con frecuencia presentan déficit de 25(OH)D [6, 10].
- El déficit de vitamina D en pacientes con hiperparatiroidismo primario debe corregirse hasta alcanzar por lo menos niveles de 25(OH)D de 20-30 ng/ml [4-5].
- En estos casos es preferible la suplementación con colecalciferol [4-5].
Metabolismo de la vitamina D
Accede a nuestro siguiente artículo para saber más como la síntesis, absorción y almacenamiento de la vitamina D en conjunto forman un proceso complejo en el que intervienen diferentes órganos.
Papel de la vitamina D en patologías asociadas
¿Quieres saber más sobre la relación del déficit de vitamina D con el desarrollo de patologías?
BIBLIOGRAFÍA
- Calculadora de ingesta de calcio por la dieta de la SEIOMM. https://seiomm.org/herramientas/calculadora-de-ingesta-de-calcio/
- Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Nov 1;103(11):3993-4004. doi: 10.1210/jc.2018-01225. PMID: 30060226; PMCID: PMC6182311.
- Naranjo Hernández A, Díaz Del Campo Fontecha P, Aguado Acín MP, Arboleya Rodríguez L, Casado Burgos E, Castañeda S, Fiter Aresté J, Gifre L, Gómez Vaquero C, Candelas Rodríguez G, Francisco Hernández FM, Guañabens Gay N. Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on Osteoporosis. Reumatol Clin. 2019 Jul-Aug;15(4):188-210. English, Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2018.09.004. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30470636.
- Martínez Díaz-Guerra G, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Gómez Sáez JM, Muñoz-Torres M; Grupo de Trabajo de Metabolismo Mineral y Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico: recomendaciones acerca del manejo y seguimiento [Normocalcemic primary hyperparathyroidism: recommendations for management and follow-up]. Endocrinol Nutr. 2013 Oct;60(8):456.e1-6. Spanish. doi: 10.1016/j.endonu.2013.01.015. Epub 2013 May 7. PMID: 23660008.
- Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct;99(10):3561-9. doi: 10.1210/jc.2014-1413. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25162665; PMCID: PMC5393490.
- Vélayoudom-Céphise FL, Wémeau JL. Primary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. Ann Endocrinol (Paris). 2015 May;76(2):153-62. doi: 10.1016/j.ando.2015.03.022. Epub 2015 Apr 25. Erratum in: Ann Endocrinol (Paris). 2015 Jul;76(3):289. PMID: 25916759.
- Ficha técnica de Forsteo. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/forsteo-epar-product-information_es.pdf.
- Geusens P, Marin F, Kendler DL, Russo LA, Zerbini CA, Minisola S, Body JJ, Lespessailles E, Greenspan SL, Bagur A, Stepan JJ, Lakatos P, Casado E, Moericke R, López-Romero P, Fahrleitner-Pammer A. Effects of Teriparatide Compared with Risedronate on the Risk of Fractures in Subgroups of Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: The VERO Trial. J Bone Miner Res. 2018 May;33(5):783-794. doi: 10.1002/jbmr.3384. Epub 2018 Feb 9. PMID: 29329484.
- Mirza F, Canalis E. Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131-51. doi: 10.1530/EJE-15-0118. Epub 2015 May 13. PMID: 25971649; PMCID: PMC4534332.
- Silverberg SJ. Vitamin D deficiency and primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2007 Dec;22 Suppl 2:V100-4. doi: 10.1359/jbmr.07s202. PMID: 18290710.
FUNCIÓN DE LA VITAMINA D
¿Para qué sirve la vitamina D?
¿Cómo es su metabolismo? ¿Cuáles son los valores adecuados de vitamina D? En esta sección podrás encontrar información acerca de estas y otras cuestiones relacionadas con la función fisiológica de la vitamina D.
USO MÉDICO DE LA VITAMINA D
La administración farmacológica de colecalciferol (vitamina D3) u otra de las formas funcionales de vitamina D permite tratar su déficit primario o secundario a otras patologías. En esta sección revisamos los distintos usos médicos de la vitamina D.
PERFILES DE PACIENTES
El perfil de los pacientes con déficit de vitamina D
es variado y complejo. Si quieres saber más acerca de sus características, cómo restituir los valores séricos de vitamina D y conocer algunos casos clínicos, estás en el lugar adecuado.
Colecalciferol 25.000 UI en una cápsula realmente pequeña
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Este comprimido está indicado para el tratamiento inicial del déficit de vitamina D clínicamente relevante en adultos (niveles séricos 25(OH)D < 25 nmol/l).2
