Perfiles de pacientes

Hipovitaminosis D en una mujer infértil con ovarios poliquísticos

Dr. Santiago  Palacios Gil-Antuñano, Ginecólogo, director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la mujer. Madrid. España

OBJETIVOS

  • Importancia y prevalencia de la hipovitaminosis D en el síndrome de ovarios poliquísticos.
  • Manejo del síndrome de ovarios poliquísticos con infertilidad e hipovitaminosis D.
  • Papel de la vitamina D en el síndrome de ovarios poliquísticos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 32 años de edad, que acude a consulta por presentar dificultad en quedarse embarazada.

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente de 32 años de edad, casada desde hace 3 años, y que trabaja como ejecutiva en una empresa. Acude a la consulta por vez primera con el motivo de deseo de embarazo.

Como antecedentes familiares se destaca la hipercolesterolemia materna, así como la muerte por cáncer de pulmón de su padre.

En sus antecedentes médicos indica que hace 4 años fue diagnosticada con el síndrome de ovarios poliquísticos. Indica que acudió a consulta ginecológica por alteraciones menstruales (tipo menstrual 3-4/40-100 días), sobrepeso y ligero hirsutismo en cara. El especialista, tras una ecografía vaginal y la realización de análisis (que no reporta) realizó el diagnostico de síndrome de ovarios poliquísticos.

En aquel momento,  con motivo del diagnóstico, y que no deseaba tener hijos, recibió el tratamiento de anticonceptivo hormonal oral (Etinilestradiol/Drospirenona, 0,03 mg/3 mg) con la pauta de 21 días y 7 de descanso.

Por el deseo de concebir, hace un año abandonó el citado tratamiento y comenzó a  tomar ácido fólico. Las menstruaciones que tiene en la actualidad son cada 45-60 días.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen reveló un valor de índice de masa corporal (IMC) correspondiente al rango de sobrepeso (27 kg/m2) y valores en el rango normal de presión arterial.

La paciente presenta vello excesivo en la barbilla, antebrazos y abdomen bajo. No tiene signos de estrías, de acné o alopecia. Tampoco presenta acantosis nigricans y el funcionamiento de su tiroides es normal. La exploración mamaria y de sus genitales externos no muestra signos alejados de la normalidad

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (laboratorio, radiografía, ecografía…)

La prueba de sobrecarga de glucosa de 75 gr mostró niveles altos de insulina. Los análisis mostraron niveles normales de glucemia, perfil de lípidos en ayunas, TSH, prolactina y 17OH Progesterona.

El valor de estos y otros parámetros pueden verse en la Tabla 1:

ParámetroMedida pacienteRango normal
170H Progestona1.3 ng/ml<2 ng/ml
Insulina (sobrecarga de glucosa de 75 gr)142 microU/ml<100 microU/ml
25-hidroxivitamina D17 ng/ml(20-40 ng/ml)
Andrógenos libres*5.6<4.5
*= testosterona (nmol/l)/SHBG (nmol/l) x 100

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ovarios poliquísticos fue confirmado mediante una ecografía vaginal, en la que se observó presencia de 12 o más folículos en cada ovario (barrido completo con una medida de entre 2-9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico aumentado > 10 ml) en fase folicular temprana. 
Además, se encontraron concentraciones deficitarias de  vitamina D. 

MANEJO INICIAL DE LA PACIENTE

Es importante realizar el tratamiento adecuado en tiempo y forma ya que previene  las graves consecuencias que puede tener el síndrome de ovarios poliquísticos para la salud de las mujeres, como son [1]: 

  • Enfermedad cardiovascular e hipertensión,
  • Resistencia insulínica.
  • Diabetes y diabetes gestacional.
  • Cáncer endometrial.
  • Mayor tasa de abortos.
  • Pre-eclampsia.

En aquellas mujeres que no desean embarazo, el tratamiento debe estar orientado a la corrección de la hiperandrogenemia, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecia androgénica), los trastornos menstruales así como las alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica y al hiperinsulinismo [1]. 

DIAGNÓSTICO

En el caso que nos ocupa,  la paciente fue tratada con un anticonceptivo combinado oral que contiene drospirenona moderadamente antiandrogénico.

La situación actual de la paciente requiere sin embargo un cambio de tratamiento.

¿Sabías que…?

  • La presencia de síndrome de ovario poliquístico se asocia a la disfunción metabólica, resistencia a la insulina (RI) y a niveles bajos de vitamina D (25 (OH) D) [3-5]. Los pacientes que la padecen también presentan altos niveles de IMC, presión arterial, niveles de leptina, niveles de andrógenos y colesterol no HDL (y niveles bajos de colesterol HDL) [3-5].
  • La RI se asocia con un mayor riesgo de disglucemia, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular [6]. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico y deficiencia de 25(OH)D tienen una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa en comparación con las mujeres con síndrome de ovario poliquístico sin deficiencia de esta vitamina [6].

TRATAMIENTO

En la actualidad y por los datos registrados en la exploración y análisis, se decidió administrarle medicación insulino-sensibilizante y un complemento de vitamina D, previo al comienzo de la inducción a la ovulación. La dosis y pauta de los tratamientos fueron:

  1. D-Chiro-Inositol (DCI) natural más mioinositol. El DCI ayuda a mantener el equilibrio fisiológico de la mujer con síndrome de ovario poliquístico. Los resultados muestran un aumento significativo en la tasa de embarazo del 65,5% después del tratamiento con 1.100 mg de mioinositol (MI) +300mg de DCI (ratio 3.6:1) [2]. 
  2. Colecalciferol. Dosis de 25.000 UI a la semana. Después del primer mes se realizará seguimiento y se elegirá una dosis de mantenimiento. 

¿Sabías que…?

La vitamina D parece regular la homeostasis de la glucosa/insulina a través de diferentes mecanismos [6]:

  • Estimulando la liberación de insulina a través de la expresión de receptores de la vitamina D (VDR) en las células β pancreáticas.
  • Aumentando la capacidad de respuesta del GLUT (transportador de glucosa) a la insulina mediante la unión del complejo 1,25 (OH)2D3-VDR al VDRE (elementos de respuesta a la vitamina D) del receptor de insulina a nivel tisular.
  • Suprimiendo la liberación de citocinas proinflamatorias, que se cree que median en la IR.
  • Regulando los niveles de calcio intra y extracelular, que son esenciales para las acciones mediadas por la insulina.

CONCLUSIONES

  • El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino heterogéneo que afecta hasta al 20% de las mujeres premenopáusicas, lo que convierte a este síndrome en el trastorno endocrino y metabólico más común en mujeres en edad reproductiva [1].
  • Aproximadamente el 67-85% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico presentan deficiencia de vitamina D [4].
  • La vitamina D interviene en la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico. Un estado deficiente de vitamina D se asocia con las características más destacadas de la patología, incluyendo resistencia a la insulina, irregularidades ovulatorias y menstruales, disminución de la tasa de embarazo, hirsutismo, hiperandrogenismo, obesidad y enfermedad cardiovascular elevada [3-5].

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Santiago Palacios. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer de Madrid

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Escobar-Morreale H.F. Polycystic ovary syndrome: Definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat. Rev. Endocrinol. 2018;14:270–284.
  2. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. doi: 10.1016/j.fertnstert.2003.10.004. PMID: 14711538.
  3. Krul-Poel Y.H.M., Snackey C., Louwers Y., Lips P., Lambalk C.B., Laven J.S.E., Simsek S. The role of vitamin D in metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome: A systematic review. Eur. J. Endocrinol. 2013;169:853–865.
  4. Mu Y., Cheng D., Yin T.L., Yang J. Vitamin D and Polycystic Ovary Syndrome: A Narrative Review. Reprod. Sci. 2020 doi: 10.1007/s43032-020-00369-2.
  5. Azhar A., Abid F., Rehman R. Polycystic Ovary Syndrome, Subfertility and Vitamin D Deficiency. J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2020;30:545–546
  6. Alvarez J.A., Ashraf A. Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis. Int. J. Endocrinol. 2012;351385:1–19.

OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS

  1. Bargiota A., Diamanti-Kandarakis E. The effects of old, new and emerging medicines on metabolic aberrations in PCOS. Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2012;3:27–47.
  2. Alvarez J.A., Ashraf A. Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis. Int. J. Endocrinol. 2012;351385:1–19.
  3. Teegarden D., Donkin S.S. Vitamin D: Emerging new roles in insulin sensitivity. Nutr. Res. Rev. 2009;22:82–92.
  4. He C., Lin Z., Robb S.W., Ezeamama A.E. Serum Vitamin D Levels and Polycystic Ovary syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2015;7:4555–4577
  5. Thomson R.L., Spedding S., Buckley J. D Vitamin D in the aetiology and management of polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. 2012
  6. Merhi Z., Doswell A., Krebs K., Cipolla M. Vitamin D alters genes involved in follicular development and steroidogenesis in human cumulus granulosa cells. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99: E1137– E1145. doi: 10.1210/jc.2013-4161.
  7. Moridi I., Chen A., Tal O., Reshef T. The Association between Vitamin D and Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020;12:1567
  8. Wang L., Lv S., Li F., Yu X., Bai E., Yang X. Vitamin D Deficiency Is Associated With Metabolic Risk Factors in Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Cross-Sectional Study in Shaanxi China. Front. Endocrinol. 2020; 11:171.
  9. Voulgaris N., Papanastasiou L., Piaditis G., Angelousi A., Kaltsas G., Mastorakos G., Kassi E. Vitamin D and aspects of female fertility. Hormones. 2017;16:5–21
  10. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96:1911–1930.

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